Digitaal machtigingsformulier

Laat meervoudig gehandicapten onbeperkt genieten!

Word donateur, doe een gift of een eenmalige of periodieke schenking en vul het onderstaande machtigingsformulier in!

Automatisch machtigingsformulier

Let op:

Vetgedrukte velden met een * zijn verplicht.
Voor een correcte verwerking van uw machtiging, verzoeken wij u dringend dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
Wij gebruiken uw gegevens alleen intern; zie eventueel ook onze privacy statement.

Machtiging voor automatische incasso

Ook ik draag SHAMAJO een warm hart toe!

Ook ik wil gehandicapten laten genieten - waardoor ze even hun handicap vergeten!

Daarom word ik donateur van Wensstichting SHAMAJO en machtig hiermee Wensstichting SHAMAJO tot wederopzegging het volgende bedrag in de door mij aangegeven frequentie van mijn bank-/girorekening af te schrijven.

Bedrag *

Frequentie *

Bankrekeningnummer *

Ingangsdatum *

Mocht ik het niet eens zijn met een incasso, dan heb ik de bevoegdheid om het bedrag binnen 30 dagen na afschrijving - zonder opgaaf van redenen - bij mijn bank terug te vorderen.

Persoonlijke gegevens

Aanhef *

heer

mevrouw

Initialen

Roepnaam

Tussenvoegsel

Achternaam *

Adres

Postcode

Plaats

Provincie

Telefoonnummer

Mobiel nummer

E-mail *

Geboortedatum

Eventuele aanvullende informatie

Aanvullende informatie, opmerkingen, vragen

Ondertekening

Plaats van ondertekening *

Datum van ondertekening *

Verzenden U heeft een of meerdere (verplichte) velden niet correct ingevuld. Probeer het nogmaals.

Laatste nieuws

Datum: 25-01-2012
Geslaagde vrijwilligersbijeenkomst:
Datum: 24-01-2012
Kerstattentieactie gemeente Maasdriel:
Datum: 11-01-2012
Marjolein een prinses, dankzij SHAMAJO
Datum: 31-12-2011
Rondleiding in het historisch centrum van Den Bosc
Datum: 20-12-2011
Vrijwilligersbijeenkomst op 22 januari

Aanmelden nieuwsbrief